El ensayo clínico más moderno para comparar el uso del stent de la arteria carótida con la endarterectomía carotídea para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes asintomáticos con estrechamiento grave de la arteria carótida no encuentra diferencias significativas en los resultados entre los dos procedimientos durante un período de hastacinco años. Los resultados están recibiendo la primera publicación en línea en New England Journal of Medicine para coincidir con su presentación en la International Stroke Conference en Los Ángeles.
"Nuestro estudio demostró que la colocación de stent en la arteria carótida es tan segura y tan efectiva en el tratamiento de pacientes asintomáticos como la endarterectomía carotídea, que ha sido el enfoque de tratamiento estándar para pacientes que no tienen un alto riesgo de cirugía abierta", dice Kenneth Rosenfield, MD, MHCDS, jefe de Medicina Vascular e Intervención en la División de Cardiología del Hospital General de Massachusetts MGH, líder y autor correspondiente del informe NEJM. "Si bien un ensayo importante anterior también encontró resultados equivalentes para los dos procedimientos, fueno puede determinar si ese resultado se aplicó a pacientes con estenosis carotídea asintomática "
Los autores de ocho centros de investigación médica de EE. UU. Señalan que el accidente cerebrovascular es la quinta causa principal de muerte, causando más de 170,000 muertes al año, y la causa número uno de discapacidad en los EE. UU. Entre los casi 800,000 accidentes cerebrovasculares que ocurren cada año, El 20 por ciento de los que implican un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro es causado por el estrechamiento de la arteria carótida, el suministro de sangre primario del cerebro. En la endarterectomía carotídea, los depósitos de placa que causan un estrechamiento significativo de la arteria se eliminan quirúrgicamente, y varios ensayos importantes han demostradoque el procedimiento reduce significativamente la incidencia de accidente cerebrovascular o muerte en pacientes con más del 60 por ciento de bloqueo de la arteria.
La colocación de stent en la arteria carótida implica la colocación de un andamio de malla expansible en el área del bloqueo a través de un catéter enhebrado a través de otras arterias principales. Usando un globo, el stent se expande contra las paredes de las arterias para mejorar el flujo sanguíneo. La placa se desplazay presionado contra la pared por el stent para mantener la arteria abierta, lo que crea un canal y evita la recurrencia del estrechamiento después de retirar el catéter. El procedimiento también implica el uso de dispositivos de filtrado en forma de paraguas para capturar cualquier pieza de placa que se rompadurante la colocación del stent y retírelos antes de que puedan viajar al cerebro.
Un estudio de 2010 la endarterectomía de revascularización carotídea versus ensayo de stent o CREST encontró que ambos procedimientos tuvieron resultados similares, aunque en el período inmediatamente posterior a los procedimientos hubo un riesgo ligeramente mayor de accidente cerebrovascular menor con stent de arteria carótida y ataque cardíacocon endarterectomía carotídea. Pero CREST examinó a pacientes con y sin síntomas previos de accidente cerebrovascular y no inscribió suficientes participantes asintomáticos para determinar si los resultados se aplicaban independientemente a esos pacientes. El estudio actual, llamado Ensayo de Carótida Asintomática ACT I, fue diseñado parainvestigar esa pregunta específica.
Realizado de 2005 a 2013 en 97 centros de EE. UU., ACT I inscribió a 1.453 participantes de 79 años o menos, todos los cuales no tenían síntomas relacionados con un accidente cerebrovascular a pesar de haberse reducido del 70 al 99 por ciento de una arteria carótida. Sus diagnósticos fueron confirmados porecografía o angiografía, a menudo después de que su médico detectó un sonido característico llamado soplo mientras escuchaba el área carotídea con un estetoscopio. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a endarterectomía carotídea o colocación de stent en la arteria carótida y recibieron una evaluación neurológica completa antes y después delprocedimiento; 1, 6 y 12 meses después; y luego anualmente por hasta cinco años.
Un total de 1,089 pacientes recibieron stents carotídeos, mientras que 364 tuvieron endarterectomía carotídea. En términos de la incidencia de accidente cerebrovascular, muerte o ataque cardíaco en los 30 días posteriores al procedimiento, las tasas generales fueron muy bajas, alrededor del 3.5 por ciento para cada una.- y sin diferencias significativas entre los dos grupos. Los resultados a largo plazo también fueron muy similares, con el 97.3 por ciento de los del grupo de colocación de stents y el 97.8 por ciento en el grupo de endarterectomía que permaneció libre de accidente cerebrovascular en el lado tratado.
Los autores señalan que el tratamiento de la estenosis carotídea solo con medicamentos - agentes bloqueadores de plaquetas, estatinas y medicamentos para reducir la presión arterial - se ha vuelto más aceptado en los últimos años. Sin embargo, si el tratamiento médico solo supera el beneficio de eliminar el bloqueoen pacientes asintomáticos aún no se ha investigado. "Realmente no sabemos si los pacientes con estenosis severa de la arteria carótida asintomática pueden tratarse de manera segura solo con medicamentos", dice el coautor del estudio Michael R. Jaff, DO, director médico del MGHFireman Vascular Center. "Esa es la pregunta crítica pendiente".
Se ha diseñado un seguimiento del ensayo CREST, llamado CREST 2, para investigar el papel de la colocación de endoprótesis o la endarterectomía versus el tratamiento médico intensivo solo en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea grave. También es importante investigar, agrega Jaff:quien es profesor de medicina en la Facultad de medicina de Harvard y la cátedra de bombero en medicina vascular en MGH, serán los métodos para determinar qué procedimiento es mejor para un paciente individual específico.
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Materiales proporcionados por Hospital General de Massachusetts . Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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