Los pacientes gravemente enfermos con COVID-19 que recibieron una dosis única de un medicamento que calma un sistema inmunitario que reacciona de forma exagerada tuvieron un 45% menos de probabilidades de morir en general, y más probabilidades de estar fuera del hospital o sin ventilador un mes después del tratamiento, en comparacióncon aquellos que no recibieron el medicamento, según un nuevo estudio realizado por un equipo de la Universidad de Michigan.
El menor riesgo de muerte en pacientes que recibieron tocilizumab intravenoso se produjo a pesar del hecho de que también tenían el doble de probabilidades de desarrollar una infección adicional, además del nuevo coronavirus.
El estudio se publica en la revista revisada por pares Enfermedades infecciosas clínicas después de estar disponible como preimpresión el mes pasado.
Sugiere un beneficio de los esfuerzos oportunos y específicos para calmar la "tormenta de citoquinas" causada por la reacción exagerada del sistema inmune al coronavirus. Tocilizumab, originalmente diseñado para la artritis reumatoide, ya se ha utilizado para calmar tales tormentas en pacientes que reciben tratamiento de inmunoterapia avanzadopara el cáncer
Los investigadores basan sus conclusiones en una revisión exhaustiva de los datos de 154 pacientes críticamente enfermos tratados en Michigan Medicine, el centro médico académico de la UM, durante las primeras seis semanas de la llegada de la pandemia a Michigan desde principios de marzo hasta finales de abril. El análisis analizóen los registros de los pacientes hasta finales de mayo.
Durante ese tiempo, cuando se sabía poco sobre lo que ayudaría a los pacientes con COVID-19 con respiradores, aproximadamente la mitad de los pacientes estudiados recibieron tocilizumab y la otra mitad no. La mayoría lo recibió dentro del período de 24 horas que rodea su intubación.
Esto creó una oportunidad natural para comparar los resultados de los dos grupos en un estudio observacional, aunque todavía se necesitan ensayos clínicos para ver realmente si el medicamento proporciona un beneficio, dicen los autores.
Resultado prometedor
La autora principal Emily Somers, Ph.D., Sc.M., una epidemióloga que ha estudiado tanto enfermedades reumatológicas como inmunológicas, dice que el equipo de investigación entró en su análisis sin saber si encontrarían un beneficio, un riesgo o no claroefecto asociado con tocilizumab en los pacientes con COVID-19 potencialmente mortal. Pero sabían que era una pregunta de importancia crítica que estaban en una posición única para responder en ese punto de la pandemia.
"Una función de la epidemiología es evaluar rigurosamente los datos del mundo real sobre los efectos del tratamiento, especialmente cuando no hay evidencia de ensayos clínicos disponibles. Seguimos tratando de demostrar que estábamos equivocados a medida que surgían señales de beneficio en los datos, tanto por la inmediataLas implicaciones de estos datos, y en parte debido a la preocupación sobre el suministro del medicamento para otros pacientes ", dice." Pero la diferencia en la mortalidad a pesar del aumento de la infección secundaria es bastante pronunciada, incluso después de tener en cuenta muchos otros factores ".
Somers es profesora asociada en el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la UM y miembro del Instituto para la Política e Innovación de la Atención Médica de la UM. Es co-líder del Registro de Respuesta Rápida COVID-19, que cuenta con el apoyo del Instituto de Clínica y Medicina de MichiganInvestigación en salud.
El coprimer autor del artículo es Gregory Eschenauer, Pharm.D., Farmacéutico clínico de Michigan Medicine y profesor clínico asociado en la Facultad de Farmacia de la UM. Él y el autor principal Jason Pogue, Pharm.D., Son miembros delPrograma de administración de antimicrobianos de Michigan Medicine.
El grupo ASP desarrolló pautas de tratamiento proporcionadas a los médicos de Michigan Medicine a mediados de marzo que identificaron tocilizumab como una terapia potencialmente beneficiosa para los pacientes con COVID-19 más gravemente enfermos. Estas pautas también señalaron sus riesgos y la falta de evidencia para su usoen COVID-19, y recomendó una dosis de 8 miligramos por kilogramo.
Esto llevó a algunos médicos a elegir usarlo, mientras que otros no lo hicieron, preparando el escenario inadvertidamente para una comparación natural.
Se necesita más investigación
Pogue, profesor clínico en la Facultad de Farmacia de la UM y farmacéutico de enfermedades infecciosas en Michigan Medicine, señala que los datos más sólidos publicados en junio de un gran ensayo controlado aleatorio en el Reino Unido lo llevaron a recomendar la esteroide dexametasona como la primeraelección para tratar pacientes críticos con COVID-19.
"Para un estudio retrospectivo de un solo centro, nuestros datos son sólidos. Pero en este momento, debido a la falta de datos de ensayos controlados aleatorios y al costo mucho más alto, recomendamos reservar tocilizumab para el tratamiento de pacientes seleccionados que se descompensan mientrasen o después de recibir dexametasona o en pacientes donde los riesgos de eventos adversos de la terapia con esteroides superan los beneficios potenciales ", dice Pogue.
"Otros estudios de tocilizumab, que son más específicos que la dexametasona para abordar el proceso hiperinflamatorio, podrían incluir combinar estos agentes o compararlos cara a cara", agrega.
Pogue señala que una dosis única de tocilizumab es aproximadamente 100 veces más costosa que un curso de dexametasona. También señala que otro medicamento que tiene como objetivo tratar la tormenta de citoquinas apuntando al receptor de interleucina-6 IL-6, uno llamadosarilumab: parece no haber mejorado los resultados en un ensayo clínico en pacientes con COVID-19, incluidos los que están en ventiladores.
Michigan Medicine había estado participando en el estudio de sarilumab en el momento en que se trató a los pacientes en el estudio actual, pero no todos los pacientes calificaron debido al momento de su admisión o los problemas relacionados con la prueba de COVID-19. El estudio actual no incluyecualquier paciente que recibió sarilumab.
Si la evidencia sobre la focalización de IL-6 se confirma en estudios adicionales, los autores señalan que será importante seleccionar la dosis y el tiempo cuidadosamente, para abordar la tormenta de citoquinas sin interferir con los otros roles de IL-6 en la activación de la respuesta del cuerpoa las infecciones y sus procesos para reparar el tejido.
Más sobre el estudio
La mayoría de los pacientes fueron transferidos a la UM desde hospitales del área de Detroit después del diagnóstico con COVID-19, y aquellos que recibieron tocilizumab en general tenían menos probabilidades de haber sido transferidos mientras ya estaban en un respirador.
Al final del período de 28 días después de que los pacientes se sometieron a un respirador, el 18% de los que recibieron tocilizumab habían muerto, en comparación con el 36% de los que no lo recibieron. Cuando se ajustó a las características de salud, esto representa una reducción del 45%en mortalidad. De los que todavía estaban en el hospital al final del período de estudio, el 82% de los pacientes con tocilizumab habían salido del ventilador, en comparación con el 53% de los que no recibieron el medicamento.
En total, el 54% de los pacientes con tocilizumab desarrollaron una infección secundaria, principalmente neumonía asociada al ventilador; 26% de los que no recibieron tocilizumab desarrollaron tales infecciones. Tales "superinfecciones" generalmente reducen la posibilidad de supervivencia para los pacientes con COVID-19.
La hidroxicloroquina se incluyó en las pautas de tratamiento para pacientes hospitalizados con COVID-19 en Michigan Medicine durante las primeras dos semanas y media del período de estudio, antes de ser eliminada a medida que surgían pruebas de su falta de beneficios y riesgos. En total, se utilizóen una cuarta parte de los pacientes que recibieron tocilizumab y una quinta parte de los que no lo recibieron. Porcentajes similares de los dos grupos de pacientes recibieron esteroides, aunque ninguno recibió dexametasona.
Los pacientes en los dos grupos fueron similares en la mayoría de los casos, excepto por una edad promedio ligeramente más alta en el grupo sin tocilizumab, y tasas más bajas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica entre los pacientes con tocilizumab.
El estudio fue apoyado por los Institutos Nacionales de Salud [UL1TR002240, 1K12HL133304]; los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [U01IP000974]; y un Premio de Nuevo Investigador de la Sociedad Americana de Trasplante y Terapia Celular.
El Registro de Respuesta Rápida COVID-19 cuenta con el respaldo del Instituto de Investigación Clínica y de Salud de Michigan MICHR, y utiliza el Protocolo de Caracterización Clínica del Consorcio Internacional de Infección Respiratoria Aguda Severa ISARIC para estandarizar la caracterización clínica de pacientes con COVID-19 para que sus datos puedan ser estudiados.
Además de Somers, Pogue y Eschenauer, los autores del estudio son de varios departamentos de la Facultad de Medicina de la UM, y de la Facultad de Farmacia de la UM, la Escuela de Salud Pública y MICHR. Ellos son: Jonathan P Troost, PhD, JonathanL Golob, MD PhD, Tejal N Gandhi, MD, Lu Wang, PhD, Nina Zhou, MS, Lindsay A Petty, MD, Ji Hoon Baang, MD, Nicholas O Dillman, PharmD, David Frame, PharmD, Kevin S Gregg, MD, Dan R Kaul, MD, Jerod Nagel, PharmD, Twisha S Patel, PharmD, Shiwei Zhou, MD, Adam S Lauring, MD PhD, David A Hanauer, MD MS, Emily Martin, PhD, Pratima Sharma, MD MS y ChristopherM. Fung, MD.
Fuente de la historia :
Materiales proporcionado por Medicina de Michigan - Universidad de Michigan . Original escrito por Kara Gavin. Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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