Las fallas en entornos altamente tecnológicos, como los aviones militares, pueden investigarse utilizando herramientas conocidas como HFACS, el Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos del Departamento de Defensa de los EE. UU. Sin embargo, debido a algunas limitaciones, HFACS no siempre destaca los factores causales más profundosque contribuyen a tales fallas. En lo que podría ser la primera aplicación de la fórmula de probabilidad del teorema de Bayes a un conjunto de datos HFACS, Andrew Miranda examinó datos de 95 incidentes graves para identificar las influencias externas detrás del llamado error humano.
"Comprender el error humano en los contratiempos de la aviación naval" analiza las tres influencias potenciales en los errores basados en el desempeño que encontró Miranda: percepción errónea sensorial por ejemplo, desorientación espacial, conciencia mental cognición, atención y el entorno tecnológico p. Ej.,diseño de pantallas y controles de cabina.
Además, los factores que probablemente contribuyeron a los errores de juicio / toma de decisiones incluyeron influencias de supervisión u organización que pueden haber colocado a los aviadores en situaciones de mayor riesgo que gravaron, si no sus habilidades, sus habilidades para tomar decisiones.
Profundizando en las influencias externas en los 95 percances, Miranda, una psicóloga experimental aeroespacial del Centro de Seguridad Naval, utilizó el análisis de contenido. Los temas extraídos de los informes de percances ayudaron a explicar cómo y por qué ocurrieron las fallas. Estos temas podrían clasificarse comoinvolucrando el trabajo en equipo y las influencias organizativas / de supervisión. Por ejemplo, hubo evidencia de que los miembros de la tripulación se pusieron inesperadamente en una posición de expectativas compartidas de que alguien más era responsable de una tarea en particular. Cuando esto ocurrió en circunstancias con un riesgo lentamente creciente, los miembros individuales de la tripulación no hablarono intervenir porque las condiciones sociales y técnicas lo alentaron involuntariamente. Lento pero seguro, surgiría una situación insegura.
Miranda señala: "Este proyecto fue esencialmente la extensión del trabajo de factores humanos que abarca 70 años: examine más allá de la etiqueta 'error humano' a favor de consideraciones más cuidadosas sobre las condiciones generales de los accidentes de aviación. Hubo 95 percances graves en nuestro conjunto de datosPara aquellos de nosotros en el exterior, es fácil mirar hacia atrás en retrospectiva a cada uno de esos accidentes y preguntarse por qué las personas involucradas hicieron o no lo que hicieron o no. Pero ganamos "Aprenda mucho con ese enfoque. En su lugar, hicimos el esfuerzo de adoptar una perspectiva interna. Cada uno de estos percances es una intrincada historia de personas y tecnología en circunstancias cambiantes y dinámicas que finalmente conducen a la destrucción de un avión o incluso a la pérdida de vidas.Las personas involucradas tomaron decisiones y acciones que tuvieron sentido para ellos en ese momento. Los principios y métodos de los factores humanos tienen una capacidad única tanto para descubrir cómo las condiciones fomentan el error del piloto, como para sugerir cómo mejorar esas condiciones parar futuros aviadores "
El trabajo de Miranda tiene el potencial de revelar formas en que HFACS o herramientas similares de análisis de incidentes pueden usarse en otros sistemas complejos, como la atención médica, el petróleo y el gas, el transporte y las operaciones marítimas.
Fuente de la historia :
Materiales proporcionado por Sociedad de Factores Humanos y Ergonomía . Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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