El primer estudio clínico que investiga el uso del anticoagulante oral directo, rivaroxabán, para prevenir coágulos sanguíneos en pacientes con cáncer de alto riesgo publicado hoy en el New England Journal of Medicine . El estudio no encontró una reducción significativa en el tromboembolismo venoso o la muerte en el período de prueba general de 180 días; sin embargo, los investigadores sí observaron una menor incidencia de estos eventos mientras los pacientes tomaban activamente el medicamento del estudio o durante el tratamientoperíodo.
Conocido como el ensayo CASSINI, el estudio fue dirigido por el autor principal Dr. Gary H. Lyman, director principal de calidad y política de atención médica en el Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson y primer autor y director principal del estudio, Dr. Alok Khorana, Directorde neoplasias malignas gastrointestinales en la Clínica Cleveland e incluyó a la autora principal, la Dra. Nicole M. Kuderer, quien realizó esta investigación en parte en el Advanced Cancer Research Group y en la Universidad de Washington. El ensayo CASSINI fue una fase IIIb aleatorizada multicéntricaensayo que inscribió a 1,080 pacientes de los EE. UU. e internacionalmente.
Los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de coágulos sanguíneos, que están elevados por factores biológicos del cáncer que pueden alterar y espesar la sangre y por muchos tipos de tratamientos contra el cáncer, incluida la quimioterapia.
"Después del cáncer en sí, los coágulos de sangre son la segunda causa principal de muerte, junto con la infección, en pacientes ambulatorios con cáncer del mundo real que reciben quimioterapia, y una causa importante de morbilidad, mortalidad y aumento de los costos entre los pacientes hospitalizados con un coágulo de sangre,"dijo Lyman." Los resultados de este estudio nos ayudarán a comprender cómo debemos sopesar los beneficios potenciales de reducir los coágulos sanguíneos con riesgos potenciales, y cómo establecer un estándar para evaluar qué pacientes con cáncer tienen el mayor riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos."
Si bien se observó una reducción significativa en el riesgo de tromboembolismo venoso durante el período de tratamiento, el estudio no encontró un impacto significativo en su resultado primario de tromboembolismo venoso durante los primeros 180 días, tiempo durante el cual muchos pacientes abandonaron el estudiomedicamento en un grado similar tanto en los brazos de intervención como de placebo. En general, hubo un bajo riesgo de hemorragia grave durante los períodos de prueba de 180 días y durante el tratamiento.
Junto con un segundo estudio anticoagulante oral, el ensayo AVERT, el ensayo CASSINI presenta los primeros datos a gran escala sobre la seguridad y la eficacia de los nuevos anticoagulantes orales como agentes preventivos para los coágulos sanguíneos en pacientes con cáncer. Los ensayos CASSINI y AVERT también representanlos primeros estudios de Fase III que utilizan una puntuación de riesgo clínico validada, The Khorana Risk Score, para identificar pacientes ambulatorios con cáncer con mayor riesgo de tromboembolismo venoso.
"Mientras examinamos a los pacientes para detectar coágulos de sangre antes de ingresar a este estudio, identificamos casi el cinco por ciento con una puntuación de riesgo de Khorana de dos o más que ya tenían coágulos de sangre no reconocidos a pesar del examen físico antes de comenzar la quimioterapia", comentó Kuderer. "Esto confirmóen nuestro estudio anterior, en el que el cribado identificó coágulos de sangre en casi el nueve por ciento de los pacientes de mayor riesgo que tenían un puntaje de riesgo de Khorana mayor o igual a 3. Estos coágulos de sangre habrían permanecido sin tratamiento durante algún tiempo, y posiblemente solo se reconocerían una vez que viajaran alos pulmones, en cuyo punto algunos de estos coágulos pueden ser mortales "
El riesgo de coágulos sanguíneos después de un diagnóstico de cáncer aumenta durante todo el período de tratamiento activo contra el cáncer y el cáncer, que varía en promedio de cinco a 25 por ciento en diferentes tipos de cáncer, particularmente en pacientes con enfermedad avanzada. Los coágulos sanguíneos pueden provocar complicaciones gravescomo la embolia pulmonar.
"Se necesitarán estudios más amplios en pacientes del mundo real para determinar si el cribado, como en el ensayo CASSINI, puede reducir la mortalidad temprana en este entorno", dijo Kuderer.
Para evaluar qué pacientes tenían un alto riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos, los investigadores utilizaron el Khorana Risk Score basado en el tipo de cáncer, el índice de masa corporal y los recuentos sanguíneos. El ensayo CASSINI examinó a todos los pacientes antes de la aleatorización, identificándolos medianteultrasonido para aquellos que ya tenían coágulos sanguíneos. Una distinción clave entre estos dos estudios es que el ensayo CASSINI examinó a los participantes para detectar coágulos sanguíneos antes y durante el período de estudio, mientras que el ensayo AVERT no lo hizo.
"Si bien los ensayos CASSINI y AVERT difieren con respecto a la detección y ciertas medidas de resultado, considero que estos estudios son complementarios y aliento a que se interpreten juntos, teniendo en cuenta las diferencias de diseño", dijo Lyman. "También tengo esperanzasque los ensayos futuros mejorarán aún más nuestra capacidad de estratificar el riesgo de los pacientes quizás al incluir el tipo de tratamiento y biomarcadores validados ".
Actualmente, los anticoagulantes orales directos no están aprobados para su uso en la prevención de coágulos sanguíneos en pacientes con cáncer. El estándar de atención actual recomienda un medicamento que debe inyectarse para tratar los coágulos sanguíneos después de que se desarrollen o como un agente preventivo en pacientes seleccionados de alto riesgoComo la terapia contra el cáncer se administra con frecuencia en entornos ambulatorios, el ensayo CASSINI buscó evaluar si un enfoque estratificado por riesgo y el uso de un anticoagulante oral podría presentar una opción segura, efectiva y más conveniente para prevenir los coágulos de sangre en pacientes con cáncer.
Como siguiente paso, Lyman y sus colegas de Fred Hutch esperan embarcarse en un análisis de costo-utilidad que incorpore el impacto en la calidad de vida de los pacientes con medicamentos y otros costos de atención médica. Además, están colaborando en un metanálisisde los ensayos CASSINI y AVERT para presentar una comprensión más completa del uso de los anticoagulantes orales como agentes preventivos.
"Existe una larga necesidad de que las comunidades de oncología y hematología aborden este problema de manera integral y comprendan la verdadera carga que los coágulos de sangre y las afecciones y hospitalizaciones relacionadas tienen sobre los pacientes con cáncer", dijo Lyman. "Los resultados de estos importantes ensayos se estudiarán intensamentepor los paneles de pautas para evaluar si los cambios en las recomendaciones de pautas actuales están justificados "
Lyman es co-líder de los esfuerzos de guía para tratar o prevenir los coágulos sanguíneos en pacientes con cáncer para la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, así como la Sociedad Estadounidense de Hematología, que está estableciendo pautas de tratamiento para los coágulos sanguíneos en varios entornos clínicos.
"En mis primeros días como oncólogo en Buffalo, Nueva York, observé por primera vez el impacto devastador que tuvieron los coágulos de sangre en muchos pacientes", comentó Lyman. "Desde entonces, hemos llevado a cabo numerosas investigaciones para avanzar en nuestra comprensión de cómopuede prevenir los resultados adversos graves causados por coágulos de sangre ".
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Materiales proporcionado por Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson . Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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