Un Hospital General de Massachusetts MGH: el sistema desarrollado para determinar qué pacientes con accidentes cerebrovasculares graves tienen más probabilidades de beneficiarse de los sistemas basados en catéteres para la extracción de coágulos sanguíneos condujo a un mayor porcentaje de pacientes examinados que reciben tratamiento y a resultados similares a los recientesestudios que encontraron beneficios significativos del tratamiento. En su artículo publicado en línea en JAMA Neurología , el equipo de investigación informa cómo la precisión de su sistema de clasificación, que combina resonancia magnética de difusión con características clínicas clave, más del doble del porcentaje de pacientes seleccionados que fueron asignados y probablemente se beneficiaron del tratamiento.
"Se ha demostrado que la terapia endovascular es efectiva y superior a otros enfoques para el tratamiento de accidentes cerebrovasculares graves causados por el bloqueo de grandes arterias cerebrales", dice Gilberto González, MD, PhD, director de Neuroradiología en el Departamento de Radiología de MGH yautor principal de la JAMA Neurología artículo. "La pregunta crítica ha sido cómo optimizar su uso para beneficiar a la mayoría de los pacientes y minimizar cualquier daño. Parece que el enfoque de MGH para la selección de pacientes es superior a otros enfoques y puede ser el enfoque óptimo".
Thabele Leslie-Mazwi, MD, del Programa de Atención Crítica Neuroendovascular y Neurológica en el Departamento de Neurología de MGH, el autor principal del estudio, dice: "Los recientes ensayos clínicos endovasculares innovadores utilizaron criterios de selección CT para pacientes con accidente cerebrovascular como un efectivoforma de identificar quién se beneficiaría de la terapia de accidente cerebrovascular endovascular. Nuestro trabajo muestra que la resonancia magnética identifica a los pacientes con mayor precisión, lo que significa que menos pacientes se excluyen incorrectamente de un tratamiento que de otro modo podría beneficiarlos. A medida que la terapia endovascular se expande a nivel regional, nacional e internacionalnivel, creemos que esta precisión será esencial para proporcionar la atención más personalizada y rentable "
El factor más crítico en el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, aquellos causados por el bloqueo de una arteria cerebral y no por una hemorragia, es restaurar el flujo sanguíneo lo más rápido posible para reducir la cantidad de tejido cerebral que se destruye. El uso deel activador del plasminógeno tisular del fármaco que disuelve el coágulo tPA puede reducir y, en algunos casos, eliminar los efectos de un derrame cerebral, pero el tratamiento con tPA debe llevarse a cabo en unas pocas horas, como máximo 4.5, desde el inicio de los síntomas y no siempreeficaz para pacientes cuyos accidentes cerebrovasculares son causados por coágulos sanguíneos grandes. Si bien el tratamiento del accidente cerebrovascular endovascular ha estado disponible durante varios años, algunos de los primeros dispositivos desarrollados para atrapar y eliminar los coágulos tuvieron resultados poco confiables.
El año pasado se observó un cambio casi completo en el tratamiento endovascular, con importantes ensayos clínicos en varios países que informaron que el uso de los dispositivos de eliminación de coágulos más sofisticados, a menudo en combinación con tPA, condujo a una recuperación significativa de 33 atan alto como el 70 por ciento de los pacientes con grandes impulsos si el tratamiento se inició dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas. Los estudios que lograron los mejores resultados utilizaron varias técnicas avanzadas de imágenes basadas en CT para la selección de pacientes. Por el contrario, el equipo de MGH utilizó principalmente la ponderación por difusiónResonancia magnética que mide la difusión de moléculas como el agua a través de los tejidos porque produce la estimación más precisa del tamaño del núcleo isquémico, el área del tejido cerebral que ha sido destruido por el derrame cerebral.
El estudio analizó los resultados del tratamiento para todos los pacientes que recibieron terapia endovascular en MGH desde 2012 hasta 2014 para los accidentes cerebrovasculares agudos causados por el bloqueo de una de las dos arterias principales dentro del cerebro, junto con un subconjunto de pacientes que no recibieron tratamiento endovascular porque erase determinó que tienen poco o ningún beneficio potencial para ellos. El equipo de investigación, incluidos los especialistas en endovascularización, neurólogos del accidente cerebrovascular y neurorradiólogos, había desarrollado previamente un sistema para clasificar a los pacientes como posibles, inciertos o poco probables de beneficiarse del tratamiento en función de su edad, tiempodesde el inicio de los síntomas, el tamaño del coágulo y la arteria bloqueada, otros problemas de salud y el tamaño del núcleo isquémico, según lo determinado por la resonancia magnética. El estudio actual también incluyó a un grupo de pacientes que recibieron tratamiento endovascular después de la tomografía computarizada, ya sea porqueno pudieron recibir MRI o por otras razones
Entre 103 pacientes que recibieron terapia endovascular durante el período de estudio, 72 fueron examinados con resonancia magnética de difusión, lo que llevó a que 40 se clasificaran como propensos a beneficiarse y 32 para quienes el beneficio era incierto. Tres meses después del tratamiento, el 52 por ciento de los probables-beneficio tuvo un resultado favorable, definido como un retorno a la independencia funcional completa, un resultado logrado por el 32 por ciento del grupo de beneficio incierto y el 31 por ciento de los evaluados por CT solamente. Los resultados fueron aún mejores en el-beneficiar a los pacientes para quienes el tratamiento restauró la circulación al tejido alrededor del núcleo isquémico, con resultados favorables en el 74 por ciento. Ninguno de los pacientes clasificados como poco probables de beneficios tuvo resultados favorables.
Los resultados positivos experimentados por el grupo de probabilidad de beneficio fueron similares a los informados en los ensayos clínicos recientes, pero una diferencia clave es que la precisión proporcionada por la resonancia magnética condujo a un número significativamente mayor de pacientes examinados que recibieron tratamiento endovascular.En dos de los ensayos que utilizaron imágenes de TC avanzadas para determinar el tamaño del núcleo isquémico, solo del 7 al 13 por ciento de los pacientes examinados realmente recibieron terapia endovascular, mientras que el 33 por ciento de los pacientes examinados con el sistema MGH fueron asignados a tratamiento endovascular.
El coautor del estudio, Joshua Hirsch, MD, director de Eurovascular Neuroradiology en MGH, dice: "La próxima frontera para investigar es el tratamiento de 6 a 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular. Los datos que hemos acumulado durante la última década sugieren que muchos pacientes pueden sertratado con éxito en esta etapa tardía, y la resonancia magnética es el medio más poderoso para identificar con precisión a estas personas. Si eso es cierto, puede haber tiempo para transferir a los pacientes que primero se presentan en hospitales regionales a centros como el MGH que tienen la capacidad de llevar a cabo estotipo de programa de detección. Si bien la resonancia magnética de difusión está ampliamente disponible, solo unas pocas instituciones importantes han reconocido su papel crítico y lo han hecho disponible las 24 horas del día de manera emergente para la evaluación de pacientes con accidente cerebrovascular grave ".
Lee Schwamm, MD, director de Stoke Services y vicepresidente del Departamento de Neurología de MGH, también coautor del JAMA Neurología artículo, agrega, "Aunque solo el 5 por ciento de los pacientes con accidente cerebrovascular serían candidatos para el tratamiento endovascular, son los que corren el riesgo de sufrir la mayor discapacidad. Este tratamiento ha sido aprobado por la FDA durante años, pero hasta ahora no hemos conocido eles el mejor método para la selección de pacientes. Los patrones de atención del accidente cerebrovascular deberán cambiar para adaptarse y garantizar el acceso al tratamiento endovascular, pero para los pacientes con accidentes cerebrovasculares graves, puede ser un verdadero cambio de juego con un efecto que es dos veces más poderoso que el tPA intravenoso ".
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Materiales proporcionado por Hospital General de Massachusetts . Nota: El contenido puede ser editado por estilo y longitud.
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